資生堂グループ社有車事故のご連絡用フォームです。
事故の詳細をご入力の上、送信してください。

報告者情報

氏名
従業員No.
オフィス
事業部・部門
社用携帯
報告者メールアドレス

↓ 再入力

所属長メールアドレス

↓ 再入力

自動車保険事故報告先

社有車以外(例:Timesカーシェア、レンタカー等)の事故は、こちらのフォームでの報告に加え、PDFファイルを用いてご自身で車の所有会社まで報告をお願い致します。

事故情報

発生日時

発生日が不鮮明の際は破損等の発見日をご入力ください

所定就業時間内・外
警察署届出
警察署
対人・対物(複数選択可)
労災申請
通勤途上事故
事業所敷地内の事故
発生場所
事故概況

以下の図から近いものを選択し、修正・補足事項がある場合は次項の「事故概況の補足」にご入力ください

事故概況の補足

自車両について

運転者情報

従業員No.
氏名
免許証番号
免許交付日
免許証有効期限
免許種別(複数選択可)
免許帯色
負傷

[あり]を選択した場合、本フォームの入力内容をSJ人事部 労務担当者にもメールで送信します

負傷箇所(負傷名)
休務日数(予定)

自車両情報

車両名
登録番号
修理時代車
修理先

損保ジャパン日本興亜損害保険 提携修理工場(DRS)

修理先(入庫先)が上記と異なる場合は、次項『相手情報』の「補足情報」欄にご入力ください。

破損箇所(複数選択可)
その他破損箇所

相手について

相手情報

氏名
電話番号
都道府県
市区町村・番地
ビル名・部屋番号
負傷
負傷箇所(負傷名)
補足情報

相手車両情報

車両名
登録番号
破損箇所(複数選択可)
その他破損箇所

同意事項

個人情報の取り扱いについては、以下リンク先に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。
プライバシーポリシーの内容をご確認の上、必ずご同意ください。